Cerere pentru obţinerea certificatului de deces

Acest formular face parte din principalele formulare utilizate în activitatea consulară.În cazul în care formularul nu corespund serviciului solicitat, va rugam sa va adresati direct la misiunile diplomatice şi oficiile consulare ale Romaniei .

Operator de date cu caracter personal notificat sub numărul 5287

CERERE PENTRU OBŢINEREA CERTIFICATULUI DE DECES

(se completeaza cu majuscule)
Subsemnatul(a)
Numele de familie ____________________________ Prenumele _________________________________
Cetăţenia ____________________ Data şi locul naşterii ________________________________________
Gradul de rudenie cu titluarul actului __________________ Motivul solcitării actului _________________
Domiciliul curent _______________________________________________________________________
Solicit eliberarea unui certificat de deces pe numele __________________________________________
Date privind titularul actului (persoana decedată)
Nume şi prenume __________________________________ Numele avut la naştere __________________
Fiul/fiica lui _______________________________ şi al(a) ______________________________________
(numele complet al tatălui persoanei decedatde) (numele complet al mamei persoanei decedate)
Nascut(a) în anul ___________ luna _____________________________________________ ziua _______
în localitatea _____________________________ judeţul __________________ ţara __________________
cu ultimul domiciliul în __________________________________________________________________
(adresa completă)
Ultimul domiciliul în România _____________________________________________________________
(adresa completă, dacă este diferită de rubrica precedentă)
Data decesului ______________________ Cetăţenia la data decesului _____________________________
Locul decesului _________________________________________________________________________
Localitatea unde a fost înregistrat decesul ________________________ judeţul ______________________
(în cazul actului transcris sau reconstituit se va indica locul şi data trancrierii sau reconstituirii)
Precizez că am luat la cunoştinţă prevederile art. 292 din Codul Penal Român, potrivit cărora declaraţia
necorespunzătoare adevarului constituie infracţiunea de fals privind identitatea şi declar pe proprie
răspundere că nu am avut şi nu am folosit alte nume şi date de stare civilă în afara celor înscrise în prezenta
cerere.
Am luat la cunoştinţă faptul că lipsa răspunsurilor exacte la toate întrebarile din formular sau
necompletarea corectă a acestora face imposibilă obţinerea documentului solicitat.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Legea 677/2001.
Semnătura__________________________ Data _________________
Solicit ca actul ce îmi va fi eliberat să fie legalizat, contra cost, cu Apostilă, conform DA
Convenţiei de la Haga din 1961 privind suprimarea cerinţei supralegalizării actelor NU
oficiale străine (în cazul ţărilor semnatare ale Convenţiei)
Zonă rezervată menţiunilor autorităţilor române Oficiul consular ___________________
Cerere nr. _________________________________ Taxa încasată ______________________
Rezolvată la data de _________________________ Apostila __________________________

sursa: mae.ro